ケアマネジャー様・医療ソーシャルワーカー様・相談支援専門員様などとの「顔の見える連携」を大切に。

地域で支える在宅医療連携のパートナーとして

私たち「あんじゅ在宅クリニック」は、地域の医療・介護関係者の皆さまと共に、在宅での療養生活を支えることを使命としています。病院・訪問看護・ケアマネジャー・地域包括支援センターの皆さまからのご紹介を通じて、在宅医療を必要とされる患者様に迅速かつ丁寧な医療を提供してまいります。

本ページでは、受け入れ可能な患者様の特徴、紹介から訪問診療開始までの流れ、患者紹介シート、連携用の連絡先一覧をご案内いたします。

受け入れ可能な患者像について

以下のような在宅医療のニーズを持つ患者様の受け入れが可能です。年齢や疾患を問わず、幅広いケースに対応しています。

● 主な対象となる患者様の例

• 高血圧症や変形性膝関節症などの慢性期疾患があり、通院しているが、加齢により通院困難な高齢者（独居・老々世帯含む）

• 認知症（BPSDなど周辺症状で介護困難な方含む）

• 終末期のがん患者（疼痛緩和、看取り含む）

• 難病指定の方（小児～成人まで）

• 障がいをお持ちで外出困難な方（精神・身体含む）

• 精神疾患（統合失調症、うつ病など）で外出ができにくい方

• 医療的ケアの継続が必要な方（胃瘻、ストーマ、中心静脈栄養、HOT、人工呼吸器等）

• 医療ニーズが高く、頻回往診の必要な方

• 独居や家族の支援が得にくく、医療的サポートが必要な方

• 主治医意見書のみの記載も対応します

※訪問範囲は高根沢町・宇都宮市・さくら市・芳賀町・市貝町・那須烏山市・真岡市北部・矢板市南部・塩谷町南部・那珂川町南西部など、半径16km圏内です。

※対象エリア外やエリア境界付近の方も気軽にご相談ください。

●対応可能な処置・管理の例

• 高度医学管理：

　　経管栄養（胃瘻（交換・管理）、経鼻など）、点滴（末梢/皮下/CVポートなど）、在宅酸素（HOT）/人工呼吸器管理、

　　気管/尿道カニューレ交換・管理、糖尿病インスリン注射の量調整・内服薬調整

• 専門的処置：

　　【整形外科】関節穿刺・関節内注射（アルツ注射など）、トリガーポイント注射、創傷縫合、褥瘡処置など

　　【消化器】腹水穿刺・ドレナージ、ストーマ管理、排便コントロール　　

• 緩和ケア：末期がんの疼痛緩和（麻薬管理/PCA）、ご自宅での看取り（24時間体制）
• 精神・認知症：認知症の行動・心理症状（BPSD）への薬物・非薬物療法、精神疾患のコントロール

※困難事例も気軽にご相談ください。

紹介から初回訪問までの流れ

患者様をご紹介いただく際の流れをご案内します。
入院中や外来通院中の患者様の退院支援・外来からの在宅移行も、スムーズに対応いたします。

1. まずはご連絡ください（患者様紹介・相談フォーム（相談のみ可）または電話またはFAXまたはLINE Works）

• 初回面談日程や必要な情報の確認を行います。（最短当日から訪問診療開始可）

• 地域包括支援センター、病院の退院支援室、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、相談支援専門員（障害支援）などからのご相談をお待ちしております。

2. 書類送付

以下の情報をご提供いただけるとスムーズです（可能な範囲で構いません）。

• 当院患者様紹介・相談シート（わかる範囲で構いません。/WEBフォームであれば不要/FAXなら基本情報のみでも可）

• 紹介状（診療情報提供書）、基本情報（フェイスシート）

• 直近の検査結果・服薬内容

• ケアプランまたはサマリー

• 訪問看護指示書/主治医意見書（過去のがあれば）

• 入院中の要点や退院調整シート等

 

患者様紹介・相談シートテンプレート（PDF（FAX用））は下記よりダウンロードいただけます。

 

3. 医師またはスタッフによる事前面談・初回訪問

• 原則として数日以内に医師が訪問または面談を行います。

• 緊急性の高い場合は、最短当日対応も可能です（紹介時にお伝えください）。

• 面談時に必要な情報を共有いただき、在宅医療開始の準備を整えます。

4. 在宅医療の開始

• ご家族や多職種と連携しながら、定期訪問診療を開始します。

• 医療・介護職間の情報共有にはMCS、LINE Works等の活用可能です。

 

連携用の連絡先などの一覧

• WEBフォーム（会員登録不要、最短5分、選択式中心）

• TEL：028-611-5002（急ぎやご不明点がある場合はこちらから）
• FAX：028-611-5003（紹介・相談シート、基本情報（フェイスシート）、紹介状など）
• LINE Works:当院にお問い合わせください。

 

地域連携協力医療機関・事業所のご紹介

当院は以下の医療機関・事業所と連携を組んでおります。

地域の病院、訪問看護ステーション、薬局などとの緊密な連携を通し、

在宅療養への移行から療養継続、急変時対応まで切れ目なく支援しています。

 

※掲載は一部です。順不同・敬称略。適宜更新予定です。

後方支援病院（連携病院）	自治医科大学附属病院、済生会宇都宮病院、栃木県立がんセンター、宇都宮東病院、黒須病院、 国立病院機構 栃木医療センターなど
訪問看護ステーション 精神訪問看護ステーション	訪問看護ステーションひだまり、訪問看護ステーションデューン高根沢、曙訪問看護ステーション、 訪問看護ステーションこころの和など
連携薬局	光陽台薬局、しらさわ薬局など

 

医療・介護連携の中での当院の役割

私たちは、単なる「診療」ではなく、「地域との繋がり」を大切にしています。

• 退院カンファレンス・地域ケア会議への参加

• 訪問看護ステーション、訪問薬局、ケアマネージャー、相談支援専門員、行政等との継続的連携

• 医療と介護の“すき間”を埋める支援（制度活用・福祉連携）

• 24時間対応可能な診療体制

在宅医療が初めてという患者様・ご家族でも、地域の皆さまのお力添えがあるからこそ、安心してお任せいただける体制が整っています。